В российской онкологической службе произошла революция

Многое зависит от руководителей структурных подразделений. Сегодня у нас в основном на этих должностях работают активные и молодые специалисты. Они осваивают новые технологии, стремятся развиваться.
Сначала столичные специалисты к нам приезжали, потом наши стали ездить. И сейчас они делают то же самое, что их коллеги из столиц. В этом случае доктора начинают даже мыслить по-другому. Для них не деньги самое главное, это же был бич боАльшой, когда с больных требовали взятки за лечение. Не могу утверждать, что полностью удалось перебороть эту проблему, но люди все равно меняются и становятся другими.
Когда врач профессионально развивается, осваивает современные методики, он в другом мире начинает жить. Если я сейчас узнаю, что кто-то, не дай бог, занимается вымогательством, какую бы должность он ни занимал, нам придется его уволить или даже обратиться в правоохранительные органы.
У онкодиспансера десять филиалов
– Как сказались перемены на качестве лечения, если обратиться к языку цифр? О чем сегодня говорят показатели нашего регионального проекта «Борьбы с онкологическими заболеваниями»?
– Если смертность от злокачественных новообразований в 2019-м составляла 179,3 на сто тысяч населения; в 2020-м – 169,6; в 2021-м – 152,8 (здесь не совсем достоверная статистика, часть больных погибла от ковида, они в статистику не вошли); то в 2022-м – 156,5; за семь месяцев 2023-го – 157,1. По итогам года последняя цифра, конечно, откорректируется. Делать выводы сегодня можно даже по этим двум параметрам: было 179,9; стало – 156,5.
Меняется динамика показателей ранней диагностики раковых заболеваний, характеризующих работу первичного звена: с 52,6 процента в 2019 году она выросла до 56,4 в 2022-м. За семь месяцев текущего года – уже 58,4. Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете пять лет и более с момента постановки диагноза: 56,4 – в 2019 году; 58 – в 2020-м; 57,6 – в 2021-м; 68 – в 2022-м; 60,9 – за семь месяцев нынешнего.
Одногодичная летальность: 26,5 в 2019-м; 24,4 в 2020-м; 23,2 в 2021-м; 18,9 – в 2022-м; 17,5 – за семь месяцев 2023-го. Эти сухие цифры отражают объективную ситуацию, результаты работы, которую мы провели. И мы не намерены останавливаться на достигнутом. И дальше необходимо совершенствовать систему.
– Давайте чуть подробнее остановимся на структуре онкологической службы. Что представляет она собой в сегодняшнем дне?
– Специализированная и высокотехнологическая помощь по профилю «онкология» оказывается в Республиканском клиническом онкологическом диспансере, клинике БГМУ, отделении онкологии РКБ и в г.Стерлитамак. Нашему региону повезло: несмотря на то, что в региональных фондах ОМС не хватает средств на современное дорогостоящее лечение онкологии, в федеральной (!) клинике медуниверситета, расположенной в Уфе, лечат за счет средств госказны. Таким образом, она вносит огромный вклад в онкологическую службу республики, помогая и разгружая региональную систему здравоохранения.
Одно отделение онкологии открыли в РКБ им.Куватова в 2020 году, там было сосредоточено современное диагностическое и лечебное оборудование, работали специалисты высокого профессионального уровня. И здесь же находится одно из двух отделений гематологии. К сожалению, в городах и районах республики пять подразделений, не соответствовавших утвержденному порядку оказания современной онкологической помощи, закрыли по требованию Минздрава РФ. Под прописанные в документе условия подходило только одно онкологическое межрайонное отделение в Стерлитамаке, где сегодня внедряются современные малоинвазивные методы лечения больных. Но к этому времени в тех городах, где их закрыли, открыли центры амбулаторной онкологической помощи.
Второй наш уровень – это 13 центров амбулаторной онкологической помощи, два межмуниципальных центра в Уфе. К первому относятся 66 первичных онкологических кабинетов. 13 ЦАОПов расположены в Нефтекамске, Месягутово, Бирске, Уфе (три), Октябрьском, Белебее, Стерлитамаке, Салавате, Кумертау, Белорецке и Сибае, где пациентов могут обследовать. Здесь же находятся десять филиалов, то есть локация ЦАОП и отделений противоопухолевой терапии одинаковая. Больные здесь проверяются, получают консультацию, лечение и между курсами там же проходят контрольное обследование.
Особое внимание уделяем централизованному разведению препаратов. Для этого открыли специализированное отделение в онкологическом диспансере. Во-первых, экономия, во-вторых, и это самое главное, – четкий порядок. Если раньше препараты разводились медсестрами каждого из отделений РКОД, поэтому не исключались ошибки, связанные с человеческим фактором, то сейчас все централизовали. Мы четвертыми в России выделили централизованное разведение в отдельную структуру. В этом случае исключаются и злоупотребления, поскольку внедрили четыре уровня контроля за качеством: доза, вес – все рассчитано. То ли ты 2/3 флакона прокапал, 1/3 вылил, а лекарства сейчас очень дорогие, то ли централизованно все идет и по максимуму используется.
– Есть ли данные, которые говорят, где и какими онкологическими заболеваниями в республике больше болеют?
– Статистики такой нет, но могу сказать, что везде примерно одинаково. Есть районы, где заболеваемость меньше, а смертность больше. Или же заболеваемость выше, а смертность ниже. Что связано в первую очередь с развитием той или иной территории. Если возьмем Уфу, здесь все показатели на уровне, более того, она входит в число лидеров в Российской Федерации, поскольку помощь для пациентов доступнее, да и у людей отношение к своему здоровью несколько иное.
Территория республики считается сложной по организации любой помощи – онкологической, кардиологической. Самая большая проблема в том, что у нас есть отдаленные территории с низкой плотностью населения, где никогда не будет возможности организовать медицинскую помощь на должном уровне. Почему? Потому что специалист туда не поедет работать. Для того чтобы хирургу быть успешным в своей профессии, ему нужно оперировать каждый день, а там это невозможно.
Мы живем в системе ОМС, которая мало чем отличается от платной, частной медицины. Разница только в том, что за человека платит не он сам, а фонд ОМС через страховую компанию. Финансовая устойчивость, развитие учреждения зависят от того, насколько много больных она лечит и какими методами. То есть, если в медучреждении большой поток пациентов, в нем используются высокотехнологические методики лечения, то оно будет на плаву и сможет развиваться. Что невозможно сделать в районах с низкой плотностью населения с одной маленькой ЦРБ. Наверняка помните историю с учалинским роддомом, где было всего несколько родов в месяц? Люди протестовали против его закрытия, но его функционирование с экономической точки зрения было нецелесообразным. Прежде всего из-за нехватки квалифицированных специалистов.
Подобные больницы никогда не будут развиваться, их необходимо централизовать, обеспечив больным транспортную доступность. Было бы здорово, если бы на базе нескольких районов создали одну крупную центральную больницу. В этом случае в медицинских учреждениях будут и современные технологии, и хорошие доктора. Больные от этого только выиграют, получив совершенно другую помощь. В Белорецке, к слову, сейчас абсолютно иной уровень медицины, и врачи другие. В Учалах такого никогда бы не было.
Люди, к сожалению, этого не понимают. Также, как сейчас, онкологические больные не всегда осознают, каким лечением их обеспечивают. Иногда происходят довольно любопытные и показательные ситуации. Лечение, в том числе и раковых заболеваний, как известно, получают по месту прописки. Но приезжают северяне в родные края и хотят, например, пройти здесь иммунотерапию. Однако для этого требуется «направление 057», чтобы лечение было оплачено фондом ОМС того региона, где пациент проживает.
Больной заявляет: мол, какие проблемы, без всяких направлений все оплачу сам. Когда начинаем считать и только препаратов выходит на 700 тысяч рублей, он, мягко говоря, начинает удивляться. Причем это лекарственные средства, приобретенные через торги, аптечная сеть добавляет дополнительную наценку, кроме того, есть еще и расходный материал, плюс работа врачей, медсестер и т.д. Начиная понимать что к чему, человек едет лечиться к себе, с анализом цифр приходит понимание системы «бесплатного» здравоохранения.
– Кстати, многие сегодня, благодаря общению с жителями других стран через социальные сети, делают вывод: не все так плохо с медициной в нашей стране, когда начинаешь сравнивать.
– Ей, конечно, не хватает финансирования. Нужно строить новые больницы, внедрять современные технологии, создавать условия для людей. Финансовые вливания, появившиеся в последние годы, должна получать вся система здравоохранения, а не только онкологическая и кардиологическая службы.
Диспансеризацию всем надо проходить
– Сегодня на первый план выходит ранняя диагностика. А если у людей нет рядом хорошей больницы?
– Нужно проходить диспансеризацию, финансируемую системой ОМС. Для тех, кто готов оплатить дополнительные услуги, существует чек-ап. У меня немало знакомых, друзей, людей небедных, которые подобное обследование стоимостью восемь тысяч евро проходили раньше в Германии, плюс еще перелет. Сейчас перестали это делать, так как это есть и в Уфе. Для сравнения: если в Москве такой чек-ап обойдется в 250-350 тысяч рублей, то у нас − в 60-70. К нам москвичи приезжают и удивляются: платная услуга по колоноскопии с наркозом стоит около четырех тысяч рублей, быть такого не может! У нас все минимизировано, Минздрав жестко контролирует ценообразование, поэтому, условно говоря, платные услуги какой-то значительной выгоды онкодиспансеру не приносят. Но в то же время парадокс: некоторые из моих знакомых, которым не жалко оставлять такие суммы в тех же ресторанах, почему-то не хотят потратить их на чек-ап. Видимо, менталитет такой. И бесплатную диспансеризацию, к сожалению, они тоже проходить не будут.
С другой стороны, в онкодиспансере сегодня двухмесячная очередь на подобное обследование, значит, многие рады этой возможности. Раз в два года после сорока лет надо регулярно проверяться. Подчеркну, это для тех, у кого нет времени ходить по поликлиникам, но они в состоянии заплатить за удобства.

– А кому платить нечем?
– Надо проходить диспансеризацию в поликлиниках по месту жительства. Важно правильно организовывать ее на местах, республиканский Минздрав этот вопрос жестко контролирует. Еженедельно на совещаниях мы видим «зеленые» учреждения, «красные».
Если, к примеру, за месяц не выявили ни одного повышения глюкозы, проверив при этом 500 человек, значит, либо процедуры неправильно провели, либо данные неверно проанализировали, а, возможно, анализы и вовсе не сдавались. Все эти значимые цифры идут от первичного звена. В последнее время и здесь, повторюсь, происходят позитивные изменения.
Второй момент: как можно заставить человека пройти диспансеризацию? В Японии, например, если ты проигнорировал профилактический осмотр, на работу тебя не возьмут. Более того, в случае болезни свое лечение придется оплачивать самому. В Европе тоже не все так просто: не прошел осмотры, часть лечения возмещаешь из своего кошелька. Но у нас это невозможно сделать, поскольку основная масса населения – люди небогатые. Поэтому, на мой взгляд, должны применяться не карающие меры, а стимулирующие. Позаботился вовремя о своем здоровье, прошел вовремя профилактический осмотр – получи десять тысяч рублей. И об этом, в случае принятия такого решения, надо писать в газетах, говорить на радио, телевидении, в соцсетях, размещать информацию на билбордах. Здесь либо мы ничего не делаем, оставляя все как есть, либо решаем этот злободневный для государства вопрос.
Мне пришлось столкнуться с тем, как происходит диспансеризация на местах. Один из наших докторов в Стерлибашево две или три недели помогал онкологу. Он рассказывал, как медсестра буквально вылавливает больных, ходит вечерами по домам, чтобы получить, простите, кал на скрытую кровь, потому что люди сами не идут, игнорируют все приглашения. Это не совсем правильно, получается, что главврач, которого контролирует Минздрав, заставляет начмеда, тот в свою очередь настойчиво просит терапевтов и фельдшеров заниматься решением этого вопроса. И все вместе они бегают за пациентами, чтобы они прошли диспансеризацию.
– Чем, с вашей точки зрения, можно объяснить такое равнодушие к собственному здоровью?
– Человека можно двумя путями заставить: либо наказывать, но он этого не поймет, поскольку просто лечиться не будет, либо стимулировать. А мотивация в десять тысяч рублей – это деньги. И ради того, чтобы после диспансеризации ему выплатили такую сумму, он придет. Я считаю, что для России это самое важное решение: стимулирование профилактических мероприятий, направленных на сохранение своего здоровья, раннее выявление не только онкологии, но и других заболеваний – сердечно-сосудистых или того же диабета. Диспансеризация – она же многогранная. Сахар выявили, начали лечение, чтобы держать его на уровне. А это значит, что нет микроангиопатии, в итоге избегаем инфаркта и инсульта, люди живут и работают дольше. Для страны это экономически выгодно.
– Можно говорить, что обычная диспансеризация в поликлинике равноценна по результатам чек-апа?
– Почти. В рамках диспансеризации на ранней стадии можно выявить шесть основных нозологий, которые стоят на первом месте в структуре онкологических заболеваний. Маммография – это проверка молочной железы. ФГС исключит или покажет новообразования в кишечно-желудочном тракте. Кал на скрытую кровь и, если есть показания, колоноскопия дадут полную информацию по раку прямой или ободочной кишки. Анализ крови на ПСА – это раннее выявление рака простаты. Даже рядовой мазок на приеме у гинеколога позволит избежать многих бед. Выполнив обычное УЗИ, можно увидеть, что происходит в печени и почках.
– Есть ли какие-то ранние признаки раковых заболеваний, которые должны насторожить человека? Например, похудение без причины, непонятная усталость, увеличение лимфоузлов…
– Все это уже явные признаки, которые относятся к четвертой, поздней, стадии. Рак в самом начале появления в организме не имеет никаких клинических проявлений. Он диагностируется только при медицинском профилактическом осмотре, диспансеризации либо случайно. Пришел, допустим, человек в поликлинику с обострением простатита или с травмой, сделали ему УЗИ и увидели образование в почке. Оказался рак.
Или записался пациент на прием к урологу с жалобами на мочеиспускание, сдал анализ на ПСА, он оказался высоким, далее ТРУЗИ, МРТ, взятие биопсии и, к сожалению, онкология. Хотя пришел, казалось бы, с обычной аденомой.
Ставка на тех, кто радеет за идею и службу
– Профилактика онкологии сегодня возможна?
– Есть самые страшные, генетически обусловленные виды рака, которые развиваются в молодом возрасте. И есть возрастные. Профилактика некоторых заболеваний возможна. Прививка от вируса папилломы человека (ВПЧ), например, формирует у человека иммунитет. Судя по опыту Австралии, через пятнадцать лет она приводит к снижению заболеваемости раком шейки матки. Регулярное прохождение колоноскопии и удаление обнаруженных полипов – это профилактика рака толстой кишки.
Если говорить в общем, профилактика всех заболеваний, в том числе и онкологических, – это правильное питание, активный и здоровый образ жизни и крепкий иммунитет. Когда занимаешься собой не от случая к случаю, а регулярно и много ходишь пешком, бегаешь, плаваешь, не злоупотребляешь алкоголем. Мутирующие клетки появляются ежедневно, но крепкая иммунная система в состоянии с ними справляться.
– Адель Альбертович, вопрос в некоторой степени личного характера. Возвращаясь к началу нашего разговора: на должность, в которой сегодня работаете, вы легко согласились?
– Не стану скрывать, долго думал, советовался с коллегами, наставниками, потому что работа очень и очень ответственная. Первые три месяца, когда навалились и хозяйственные вопросы, и реформирование, признаюсь, практически перестал спать. Но шаг за шагом все встало на свои места. Когда в команде работают профессионалы своего дела, люди, болеющие за идею, за службу, работать значительно легче и продуктивнее.
– Когда начали получать моральное удовлетворение от работы в должности руководителя крупнейшей больницы республики?
– Когда филиалы начали потихоньку открывать, когда телемедицина появилась. Знаете, все интереснее становится работать, потому что видишь результаты своего труда. Когда оперируешь полтора-два часа в день, три – в сложных ситуациях (а это важно, чтобы оставаться в профессии), результат виден практически сразу: это выздоравливающий пациент.
Административные проекты показывают результаты минимум через полгода. Без участия в конгрессах, общения со своим профессиональным сообществом тоже никак не обойтись. Важно лечить, важно оставаться врачом. Заниматься только административной деятельностью я бы не хотел. Современная хирургия дает быстрый результат, поэтому получаешь удовлетворение от своей работы. У нас сегодня пациенты, которые в основном излечиваются. Есть, конечно, и те, которым только продлеваешь жизнь. Когда я начинал работать, ко мне ежедневно привозили по 10-15 человек с четвертой стадией рака, тех, кого можно было поставить на ноги, если бы лечение начали вовремя. Именно тогда пришло понимание, что должны быть филиалы, где должна быть диагностика МРТ, КТ, биопсия и, конечно, химиотерапия. Не надо возить людей за сотни километров, к чему мы сейчас с трудом, но приближаемся.
Первые три месяца хозяйственной работы у меня было много сомнений: хотелось вернуться в свою понятную, по-своему счастливую жизнь хирурга, но потихоньку втянулся. К слову, как уже говорил, количество жалоб сейчас резко уменьшилось, благодарностей больше. Только в этом году расстался с целым ящиком добрых писем от пациентов из Сибая. В систему «Инцидент» и Минздрав сегодня обращаются в основном родственники пациентов, которым уже ничем нельзя помочь. Они не могут согласиться с тем, что их родным отказали в лечении, а его уже и не назначишь. Если вливать «химию», больной погибает в течение полутора-двух часов или полутора дней, причем не от основного заболевания, а от присоединения токсичности этого препарата. Кто-то из родственников это понимает, а кто-то нет.
– Если говорить с высоты сегодняшнего вашего опыта в должности главного врача онкологического диспансера: что все-таки стало «волшебной палочкой» в изменении ситуации в отрасли?
– Программа борьбы с онкологическими заболеваниями. И соответствующее финансирование. Для сравнения: если бюджет нашего учреждения на лекарства в 2018 году составлял 256 миллионов, то сейчас 4,7 миллиарда.
– Последний вопрос: каким нужно быть руководителю сложного во всех смыслах крупного больничного учреждения, чтобы сохранить себя и свои принципы в профессии?
– Ответ здесь простой: нужно любить свою профессию! Чтобы с удовольствием идти каждое утро на работу. И домой потом с таким же настроением возвращаться. Мои дети – сын и дочь – продолжили династию врачей. Для меня очень важно, чтобы они остались верными избранному делу и приносили пользу своей стране.